参保人在“健康·佛医保”指定的“港澳药械通”佛山市内定点医疗机构（以下简称：指定定点医疗机构）进行治疗，并使用《“港澳药械通”药械目录（2026版）》的药械，可按以下流程申请资格核定和费用理赔，具体流程如下：
（一）参保人首次申请本年度“港澳药械通”费用补偿，需先完成资格核定，资格审核通过后再进行费用理赔申请。
（二）同一药械本年度保险期间资格核定只需申请一次，更换药械需另行申请。
（三）药品处方量原则上以一个月为限。器械的使用日期（如手术日期）及相关费用发票的开具日期，须在同一保单年度内。
使用《“港澳药械通”药械目录（2026版）》的药械必须在保单有效期内，由指定定点医疗机构的指定专家签名确认符合适应症后使用。
（一）申请步骤
关注“健康佛医保”微信公众号后，依次点击首页＞服务中心＞理赔申请＞我要理赔＞“港澳药械通”费用补偿，根据提示填写资格申请信息及拍照上传资格申请材料。
理赔案件审核过程中可通过首页＞服务中心＞理赔申请记录＞查看案件审核进度，提示问题件则按提示补充所需资料。
（二）所需材料
1.身份证件
（1）参保人有效身份证件（正反面）；
（2）参保人未满18周岁或无民事行为能力人，申请人需为其监护人且需提供申请人有效身份证件及与参保人的关系证明（出生证或户口本首页以及能显示申请人和参保人关系的户籍页）。
2.其他适用人群按相应要求提供材料
（1）在其他统筹地参加基本医疗保险的佛山市户籍居民：
提供户口本首页及本人户口页。
（2）在其他统筹地参加基本医疗保险且截止至2026年1月31日持有有效佛山居住证的新市民：
提供截止至2026年1月31日有效的佛山居住的《广东省居住证》或《佛山市流动人员办理居（暂）住证历史记录》。
（3）在其他统筹地参加基本医疗保险的佛山市学籍学生：
提供佛山市有效期内的学生证件或学校出具学籍证明。
（4）在其他统筹地参加基本医疗保险的入选国家、省、市各类各级人才计划的本市高层次人才，以及持有广东省人才优粤卡和佛山市人才绿卡的本市各类人才：
提供广东省人才优粤卡和佛山市人才绿卡正反面或各类各级人才计划入选本市高层次人才有效凭证。
（5）经本市有关部门认定为本市行政区域内见义勇为的人员：
提供佛山市相关部门颁发的见义勇为证书或证明。
3.相关医学资料：
（1）疾病诊断证明书（需由指定定点医疗机构的指定专家开具）；
（2）证明疾病及治疗过程的完整病历，如住院病案（含病案首页、入院记录、出院小结等）或门诊病历；
（3）与本次诊断和治疗相关的检查报告，包括但不限于：病理报告、影像学报告、免疫组化、基因检测报告等；
（4）保险公司认为与确认保险事故性质、原因等有关的其它材料。
如果资格核定未获通过，“健康·佛医保”项目不承担相关待遇的保险责任。
如果资格核定通过，“健康·佛医保”项目会在受理后将核定结果通知资格申请人；或关注“健康佛医保”微信公众号，依次点击服务中心＞理赔申请记录，查看核定结果。
参保人资格核定通过后，在“健康佛医保”公众号上传提交相关资料申请理赔。相关资料有：
（一）参保人身份证件
１.若参保人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明；若是受托人，需同时提供受托人身份证件、授权委托书；
２.参保人身故，保险金作为遗产由法定继承人领取，提供死亡证明文件（如医学死亡证明、火化证明、户口注销证明、交通事故证明等），《法定继承人情况说明》等可证明合法继承权的文件，所有法定继承人有效身份证件及《保险金权益转让声明书》见附件（如指定其中一名权益人领取）。
（二）本次使用药械就诊的门（急）诊病历/住院病历(如住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、手术记录等）；
（三）药械发票（原件）；
（四）药械对应医疗费用清单；
（五）受益人银行账户；
（六）保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料。
（一）承保机构在收到申请人保险金给付申请及相关理赔资料后，将在30日内作出核定。如投保人、被保险人或者受益人需补充提供有关证明和资料，理赔时效则以收到理赔资料补充完整之日起重新开始计算。
（二）对核定后性质明确、属于保险责任范围内的案件，10日内履行给付保险金义务，通过银行转账方式将赔款划入受益人指定银行账户。
